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Pretende adicionar filhos ao Serviço de Médico ao Domicílio?

Nota: apenas podem ser adicionados filhos até aos 15 anos inclusive.

Indique o nome completo e a data de nascimento:

Nota: Por favor, escreva um filho por linha, indicando o nome completo e a respetiva data de nascimento.

Por favor, envie-nos uma cópia da sua identificação (Ex.: CC, Bilhete de Identidade, Passaporte, etc.)*

Nota: Formatos aceites: PDF, JPG ou PNG. Tamanho máximo do ficheiro: 1 MB.

O seu ficheiro é demasiado grande? Comprima o PDF ou comprima a imagem.

Por favor, selecione as seguintes opções:

Declaro que os dados constantes da proposta correspondem à verdade e que tomei conhecimento de que as afirmações inexatas implicam a respetiva anulação da adesão ao serviço.*

Sim, declaro.Não.

Declaro que tomei conhecimento da Política de Privacidade d’A Beneficência Familiar – ASM, disponível aqui, de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados Pessoais (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (RGPD).*

Sim, declaro e tomei conhecimento.Não.

Declaro aceitar o tratamento dos dados pessoais fornecidos, necessário à execução do contrato ou procedimentos pré-contratuais, para o acesso ao Serviço de Assistência Médica ao Domicílio, no cumprimento das obrigações legais e salvaguarda dos interesses vitais do titular ou de terceiro.*

Sim, declaro.Não.

Autorizo também o fornecimento dos dados pessoais presentes nesta adesão à entidade responsável pela prestação do Serviço de Assistência Médica ao Domicílio.*

Sim, autorizo.Não autorizo.

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